26 juin 2018
À Saclay, dans l’usine de production d’éléments radioactifs exploitée par Cis Bio, le 8 juin 2018 une des zones les plus dangereuses - classée "zone rouge" et interdite au personnel- a été laissée ouverte après une intervention de maintenance. Malgré l’alarme signalant un taux d’irradiation anormalement élevé dans l’espace de travail adjacent, les équipes ont continué leurs activités sans qu’aucune protection particulière ne soit mise en place, allant ainsi à l’encontre des règles d’exploitation. Des dispositions permettant une mise en sûreté de l’installation auraient du être mises en œuvre immédiatement, mais il aura fallu attendre pour cela 48 heures. L’Autorité de sûreté nucléaire a mené une inspection réactive sur le site nucléaire le 18 juin et dresse un constat sans appel : dysfonctionnements organisationnels, mauvaise gestion des processus d’intervention et de consignation d’équipements et manque de culture de sûreté.
Ce n’est pas la première fois que l’installation de Cis Bio à Saclay est le théâtre d’évènements significatifs pour la sûreté, l’environnement ou la radioprotection, démontrant de graves manquements de l’exploitant nucléaire. Dysfonctionnement du système d’extinction incendie non détecté, transports de déchets radioactifs non réglementaires, fuites de liquides radioactifs et acides, absence de surveillance de la contamination radiologique, mauvaise gestion des contrôles du matériel et équipements non-conformes... Rien qu’en une année. L’appréciation 2017 de l’installation par l’ASN ne laisse d’ailleurs aucun doute : la rigueur d’exploitation, l’amélioration de la culture de sûreté, l’optimisation de la structure organisationnelle et de ses effectifs, le contrôle des opérations, la transversalité du fonctionnement de l’organisation, le respect du référentiel de l’installation, des décisions et de la réglementation doivent être renforcés.
-* Mauvaise gestion des accès à une zone dangereuse pour les travailleurs
Publié le 26/06/2018
Usine de production de radioéléments artificiels (CIS bio international) - Fabrication ou transformation de substances radioactives - Cis-Bio
CIS bio international, exploitant de l’INB 29 à Saclay, a déclaré à l’ASN un événement significatif le 15 juin 2018 en raison de la mauvaise refermeture, après une intervention de maintenance, d’une porte d’accès à une zone dite « interdite » au titre de la radioprotection des travailleurs.
La société CIS bio international exerce, dans son installation nucléaire de base de Saclay, des activités de recherche et développement, de production et de distribution de produits radiopharmaceutiques et d’appareils à usage médical pour le diagnostic et la thérapie, comme par exemple, dans le cas de cet événement, la fabrication de générateurs de technétium utilisés pour des diagnostics en médecine nucléaire. Ces activités sont réalisées, pour la plupart, dans des laboratoires équipés d’enceintes étanches, ventilées et entourées de protections radiologiques constituées de divers blindages. Des opérateurs réalisent, à partir des zones périphériques des enceintes, la télémanipulation de la matière radioactive et des objets nécessaires à ces activités.
Ces enceintes sont classées en « zone rouge », c’est-à-dire présentant le risque radiologique le plus important. La réglementation prévoit l’impossibilité d’accès à une zone rouge, par la mise en place de dispositifs matériellement infranchissables, qui ne peuvent être retirés que sur autorisation d’accès obtenue auprès du chef d’établissement. .
La conception des enceintes assure le confinement de la matière radioactive et la protection des opérateurs contre les rayonnements ionisants émis par la matière. Elles sont équipées de portes blindées, utiles pour certaines opérations d’exploitation ou de maintenance. Ces portes ne peuvent être ouvertes que dans le cadre de l’application de règles d’exploitation très strictes, visant à éviter tout risque radiologique pour les opérateurs.
Le 8 juin 2018, en fin de journée, une porte de la protection radiologique du laboratoire de production des générateurs de technétium a été ouverte pour réaliser une réparation à l’intérieur d’une enceinte, dans des conditions permettant de maîtriser le risque radiologique. En fin d’intervention, la porte aurait dû être refermée, selon un processus de « consignation » formalisé. Cette fermeture n’a pas été réalisée.
Le lendemain, pendant la production des générateurs, un taux d’irradiation anormal dans la zone de travail à l’arrière des enceintes a été signalé par les balises de mesures radiologiques. Les opérateurs ont alors constaté que la porte était restée ouverte. En application des règles générales d’exploitation, ils auraient dû immédiatement limiter la présence de matière radioactive dans l’enceinte jusqu’à la refermeture de la porte. Ils ont cependant décidé de continuer les productions du week-end dans cette configuration dégradée de l’installation. Des dispositions de sécurisation de la zone ont été mises en place en fin de week-end par un responsable, dans l’attente de la fermeture de la porte le lundi matin.
La gestion de l’événement n’a donc pas été conforme aux dispositions de mise en sûreté immédiates exigées par les règles d’exploitation.
L’événement n’a pas eu de conséquence en termes d’exposition du personnel.
Lors d’une inspection du 18 juin 2018, l’ASN a examiné cet événement de manière plus approfondie et visité la zone où il s’est déroulé. D’une manière générale, des dysfonctionnements organisationnels, notamment de communication interne, et des faiblesses dans la gestion des processus d’intervention et de consignation d’équipements ont été constatés. L’absence de prise en compte immédiate des exigences des règles d’exploitation, pendant les opérations de productions en cours, met en exergue un manque de culture de sûreté.
En raison du non-respect des dispositions immédiates exigées par les règles d’exploitation, l’événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES.
-* Appréciation 2017 :
La société CIS Bio International exploite, pour la production de radiopharmaceutiques, l’INB n°29 dénommée Usine de Production de Radioéléments Artificiels (UPRA). Cette société est devenue exploitant nucléaire de cette INB en lieu et place du CEA, suite à la signature le 15 décembre 2008 du décret de changement d’exploitant.
De manière générale, l’ASN considère que la sûreté de l’installation exploitée par CIS bio international doit significativement progresser. Dans cet objectif, l’ASN constate les efforts de CIS bio international pour rendre le management de la sûreté de l’installation plus efficient, par le renforcement et la modification de son organisation et de ses processus de fonctionnement. Mais, malgré quelques améliorations constatées, les résultats restent insuffisants pour l’ASN. L’augmentation des événements significatifs, dont les causes comprennent quasi systématiquement des défaillances organisationnelles et humaines, traduit une situation non satisfaisante de la sûreté en exploitation. La récurrence de certains événements indique des manques de prise en compte du retour d’expérience.
Les écarts constatés en inspections révèlent des faiblesses persistantes dans le suivi des actions et engagements, en matière de rigueur d’exploitation et dans l’application des référentiels. En particulier, la gestion des déchets et le suivi en service des équipements sous pression doivent être significativement améliorés.
Concernant les suites du réexamen périodique et compte tenu des retards dans leur gestion accumulés ces dernières années, CIS bio international, malgré les efforts entrepris depuis la fin d’année 2016, a toujours des difficultés à gérer et à satisfaire dans les délais les 50 prescriptions supplémentaires fixées par décision de l’ASN. Les insuffisances portent aussi bien sur les délais de réalisation des études et actions que sur leurs contenus. En conséquence, l’ASN a demandé à l’exploitant de s’engager sur des délais de remise en conformité et pourra recourir à des mesures coercitives.
Les nombreux projets, études et travaux engagés - certains depuis plusieurs années - qui concernent l’amélioration de la sûreté de l’installation, ne sont pas achevés. De manière générale, les actions d’envergure engagées par CIS bio international ne sont pas réalisées dans des délais raisonnables. La mise en œuvre de nouvelles dispositions réglementaires n’est pas anticipée de façon satisfaisante avec comme incidence des retards de déclinaison.
Des études complémentaires relatives aux conséquences des situations accidentelles sont en cours d’expertise. À moyen terme, les inconvénients relatifs aux intérêts protégés engendrés par l’installation seraient amenés à être significativement réduits. Cette évolution significative des activités, concernant les sources scellées et l’inventaire en iode détenu, sera examinée lors de l’instruction du prochain réexamen qui doit être déposé avant le 31 juillet 2018.
En conclusion, l’ASN attend un redressement pérenne de CIS bio international. La rigueur d’exploitation, l’amélioration de la culture de sûreté, l’optimisation de la structure organisationnelle et de ses effectifs, le contrôle des opérations, la transversalité du fonctionnement de l’organisation, le respect du référentiel de l’installation, des décisions et de la réglementation doivent être renforcés.
La boutique
Informez vous
