3 juin 2024
À plusieurs reprises, Cyclife France, filiale d’EDF, a coupé la ventilation dans son usine Centraco (site nucléaire de Marcoule, Occitanie) où sont triés et incinérés certains déchets radioactifs. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) s’est rendue sur place, et ses constats sont sans appel : les lacunes sont telles que l’exploitant nucléaire doit réaliser un travail important et ambitieux pour fiabiliser les activités menées dans son usine de déchets.
Crédit photo : Martin Leers
Quand le même incident se reproduit plusieurs fois, c’est que les leçons n’ont pas été tirées des erreurs commises. Et c’est bien le cas chez Cyclife France. Cette filiale d’EDF (anciennement nommée Socodéi) gère l’usine Centraco dans laquelle des déchets radioactifs sont triés, traités et conditionnés pour être ensuite expédiés dans un centre de stockage situé dans l’Aube. En un mois, la ventilation a été coupée à 3 reprises dans d’unité d’incinération. Or cette ventilation est essentielle pour éviter des rejets radioactifs à l’extérieur des bâtiments et pour traiter l’air ambiant.
À chaque fois, une erreur de configuration est à l’origine de l’incident. C’est-à-dire que l’exploitant ne sait pas comment ses circuits fonctionnent. Et ne prend pas le temps de vérifier le bon positionnement des différents organes (vannes, disjoncteurs) qui permettent d’ouvrir et de connecter ses équipements. Ce qui est pourtant une obligation inscrite dans la loi
[1].
Le 29 janvier 2024, une partie de la ventilation en zone nucléaire de l’unité d’incinération est mise hors-service à cause du mauvais positionnement d’une vanne. Le 11 février, cette même ventilation est stoppée car un disjoncteur est désarmé par erreur. Le 29 février, toute la ventilation est interrompue, là encore par le mauvais positionnement d’un disjoncteur. À chaque fois, l’exploitant a déclaré un évènement significatif (ES [2]) au plus bas niveau de l’échelle de gravité des incidents nucléaires
[3]
.
Mais l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) vient de retoquer la filiale d’EDF. Pour elle, la gravité des incidents est sous-estimée. Après s’être rendue sur place et avoir auditionné des personnes impliquées dans ces incidents, le gendarme tape du poids sur la table (façon de parler) dans un rapport adressé à l’exploitant. Non seulement Cyclife France n’apprend pas de ses erreurs, mais la filiale d’EDF ne gère pas avec suffisamment de savoir-faire et de rigueur les activités menées dans son usine de traitement de déchets radioactifs. Préparation des opérations de maintenance et vérifications des configurations des systèmes faites à la va-vite, utilisation de procédures inadéquates, accumulations d’erreurs, inefficacité des actions mises en oeuvre suite à chaque incident, l’ASN attend "un travail conséquent et ambitieux" pour fiabiliser la gestion de l’usine et rendre son fonctionnement moins risqué pour les personnes et pour l’environnement.
Quand la culture de sûreté n’y est pas, c’est que les compétences d’analyses et de gestion de l’exploitant n’y sont pas. Quand les savoirs sont lacunaires et les erreurs répétées, c’est que le personnel n’est pas formé comme il se doit. À se demander si la filiale d’EDF investit suffisamment et si elle donne réellement les moyens à ses employé·e·s de travailler correctement.
L.B.
Publié le 03/06/2024
Centraco Traitement de déchets et effluents radioactifs - Socodei
Le 14 février 2024, Cyclife France a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif (ES) pour la sûreté, à la suite d’un arrêt de la ventilation de locaux situés dans l’unité d’incinération.
L’événement est survenu le 11 février 2024, lors d’une intervention de maintenance corrective sur des disjoncteurs. Une erreur lors de l’ouverture d’un disjoncteur a conduit à un arrêt de la ventilation de locaux situés en périphérie des locaux procédés, dans l’unité d’incinération. Dès l’arrêt constaté de la ventilation, le disjoncteur a été refermé et le système de ventilation concerné redémarré. La perte totale de la ventilation a duré trois minutes. La ventilation des locaux procédés n’a pas été concernée par cet événement.
Une inspection a été conduite par l’ASN le 1er mars 2024 à la suite d’une série d’événements déclarés les 29 janvier, 11 février et 29 février 2024 par Cyclife France. Cette inspection a mis en évidence des lacunes dans la préparation des opérations de maintenance et un contrôle technique inadapté.
Cet événement n’a pas eu de conséquence sur les installations, les personnes et l’environnement. Toutefois, compte tenu de la récurrence de ces situations, qui remettent en cause l’efficacité des actions engagées à la suite de chaque événement, des procédures inadéquates utilisées par l’exploitant, et de l’accumulation d’erreurs humaines lors de l’intervention, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).
L’exploitant s’est engagé à mettre en place des contrôles techniques adaptés aux opérations de maintenance qui ont un impact sur la sûreté. Une étude est en cours pour identifier les causes de la défaillance initiale des disjoncteurs, qui a conduit à l’opération de maintenance corrective à l’origine cet événement significatif. L’exploitant réalisera également des actions de sensibilisation à la culture de sûreté et aux pratiques de fiabilisation des interventions.
Le 21 mars 2024
Synthèse de l’inspection
L’inspection de l’installation CENTRACO (INB 160) du 1er mars 2024, réalisée de manière inopinée, a été organisée à la suite de la déclaration d’événements significatifs (ES) déclarés les 29 janvier et les 11 et 29 février 2024.
L’ES déclaré le 29 janvier 2024 concerne un arrêt partiel de la ventilation en zone contrôlée de l’unité incinération causé par une erreur lors de la consignation d’une vanne. L’ES du 11 février 2024 concerne un arrêt de cette même ventilation causé par un disjoncteur désarmé par erreur par un opérateur. L’ES déclaré le 29 février 2024 concerne une perte totale de la ventilation de l’unité fusion causée par une erreur de consignation d’un disjoncteur. Ces 3 ES ont été proposés par l’exploitant au niveau 0 de l’échelle INES.
Les inspecteurs ont vérifié le déroulement des activités ayant conduit aux écarts, objet des ES mentionnés ci-dessus, en comparant les procédures de l’exploitant relatives à la préparation des opérations de maintenance à la réalité des gestes réalisés sur le terrain. Certains acteurs de ces événements ont également été entendus.
Au vu de cet examen non exhaustif, l’ASN considère que la préparation des opérations de maintenance et notamment la gestion des consignations, classées activités importantes pour la protection (AIP), présentes des lacunes sur l’installation. Une absence de contrôle technique associé à certaines étapes de préparation des consignations a notamment été identifiée.
Une demande à traiter prioritairement a été formalisée à l’issue de cette inspection. Un travail important et ambitieux est attendu afin de fiabiliser les opérations de maintenance liées à la sûreté. Des demandes ont également été formulées, relatives aux attendus dans l’établissement des compte-rendus d’évènements significatif des ES susmentionnés.
(...)
https://www.asn.fr/content/download/196300/download_file/INSSN-MRS-2024-0920.pdf
[1] Article 2.5.3 de l’arrêté du 7 février 2012 modifié fixant les règles générales relatives aux installations nucléaires de base
[2] Événements significatifs : incidents ou accidents présentant une importance particulière en matière, notamment, de conséquences réelles ou potentielles sur les travailleurs, le public, les patients ou l’environnement. https://www.asn.fr/Lexique/E/Evenement-significatif En dessous des évènements significatifs, il y a les évènements dits « intéressants », et encore en dessous les « signaux faibles ». Un évènement catégorisé « significatif » est donc déjà « en haut de l’échelle » d’importance des évènements
[3] INES : International nuclear and radiological event scale (Échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques) - Description et niveaux ici - https://www.asn.fr/Lexique/I/INES